Lid worden

wilt u lid worden van de Oranjevereniging Bergentheim? Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen.

Kosten € 15,- per jaar.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Plaats *

Postcode *

Telefoonnummer *

Email *

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: Oranjevereniging Bergentheim
om een bedrag af te schrijven van:

IBAN *

BIC *

Door uw aanmelding te verzenden gaat u akkoord met afschrijving van de contributie bedragen en bevestigt u dat bovenstaande informatie correct is.